Um menino de dois anos morreu após receber uma dose dez vezes maior de potássio porque a receita médica não trazia a vírgula decimal. Segundo ação movida pelos pais, a prescrição teria passado de 1,5 mmol para 15 mmol, duas vezes ao dia, e alertas do sistema foram ignorados durante a checagem e a administração.
O caso ocorreu em março de 2024, na Flórida, quando a criança foi transferida para uma segunda unidade para tratar hipocalemia associada a infecção viral. De acordo com o processo, o médico iniciou o tratamento com a dose correta, mas a transcrição eletrônica registrou 15 mmol, erro que não foi corrigido por médicos, enfermagem ou farmácia.
A família afirma que o sistema gerou alertas de overdose que não interromperam o ciclo de medicação. A criança recebeu duas doses do suplemento e, minutos após a segunda, sofreu parada cardiorrespiratória. Houve acionamento de emergência, com relatos de atrasos e tentativas frustradas de intubação, até a recuperação de pulso.
O paciente foi levado à UTI e mantido em ventilação mecânica. Nas duas semanas seguintes, apresentou convulsões e outras complicações compatíveis com lesão neurológica hipóxica. Diante do quadro irreversível, os pais decidiram desligar o suporte de vida em 18 de março.
O relatório do processo descreve que a criança pesava 9,5 quilos e tinha baixos níveis de potássio, condição que justificava suplementação, mas não nas quantidades efetivamente administradas. A ação aponta responsabilidade do médico, da equipe assistencial e do serviço de farmácia pelo conjunto de falhas que, segundo os autores, impediu a recuperação do quadro inicial.
Com informações de O Globo.
